姓  名

出生時(shí)間

民  族

預(yù)估高考成績(jī)

所在高中

及班級(jí)

家庭住址

自薦/檢測(cè)項(xiàng)目

標(biāo)準(zhǔn)要求

1

現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)

□合格□不合格

本人政治可靠，思想進(jìn)步，品德優(yōu)良，作風(fēng)正派，遵紀(jì)守法，志愿獻(xiàn)身軍隊(duì)飛行事業(yè)。

□合格□不合格

家庭成員及主要社會(huì)關(guān)系成員擁護(hù)社會(huì)主義制度，政治可靠，歷史清楚。

2

年  齡

□合格□不合格

不超過(guò)19周歲（1992年8月31日以后出生）合格。

3

身  高

CM

身高165CM-185CM為合格。

4

體  重

Kg

不低于標(biāo)準(zhǔn)體重的85%、不高于標(biāo)準(zhǔn)體重的120%合格。標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-110。

5

視  力

左

“E”字表裸眼視力5.0以上合格。

右

□合格□不合格

做過(guò)視力矯治手術(shù)，夜盲、青光眼、斜視的不合格。

6

色  覺(jué)

□合格□不合格

色盲、色弱不合格。

7

外  眼

□合格□不合格

難以治愈或影響視功能的眼瞼、結(jié)膜、角膜疾病不合格。

8

皮  膚

□合格□不合格

紋身、刺字不合格。

9

耳

□合格□不合格

急慢性中耳炎、鼓膜穿孔不合格。

10

鼻

□合格□不合格

慢性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎不合格。

11

咽  喉

□合格□不合格

影響發(fā)音的咽喉疾病不合格。

12

口  腔

□合格□不合格

牙齒脫落三個(gè)以上或明顯咬頜不良，影響咀嚼功能的牙齒疾病不合格。

13

血  壓

/    mmHg

收縮壓在100-138mmHg之間、舒張壓在60-88mmHg之間合格。

學(xué)生本人確認(rèn)簽名

聯(lián)系電話

備  注

①報(bào)考飛行國(guó)防生的應(yīng)屆高中畢業(yè)生，須打印此表，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體格檢查，并如實(shí)填寫(xiě)相關(guān)信息。②此表項(xiàng)目復(fù)查合格者報(bào)銷體檢費(fèi)和差旅費(fèi)，資格檢測(cè)期間免費(fèi)提供食宿。